------------------------------------<個人情報>


男性女性


------------------------------------<連絡情報>

------------------------------------<手術関連情報1>



顔面輪郭脂肪移植脂肪吸引(顔)脂肪吸引(ボディー)リフティングボトックスヒアルロン酸毛髪移植プチ整形

#上半身正面1

#上半身正面2

#全身

#顔の正面(加工無し)

#顔の側面(横顔)

※800kb未満の写真を添付してください。

------------------------------------<手術関連情報2>



★服用中のお薬がある場合、詳細をご記載ください。


アレルギーケロイドSTD喘息結核高血圧/低血圧心臓病肝臓疾患糖尿病脳神経系疾患甲状腺疾患肝炎その他



★ある場合、場所をご記載ください。


現在進行中予定(時期)
★歯列矯正のご予定がある場合、予定時期をご記載ください。

------------------------------------<志望動機>