————————————<個人情報>

♡お名前（漢字）※

♡お名前（パスポート表記のローマ字）※

♡生年月日（1999年より応募可能）※

♡性別※
男女

♡身長※

♡体重※

♡配偶者の有無※
無有

♡職業※

————————————<連絡情報>

♡携帯番号※

♡LINEID※

♡ご使用SNS(Twitter／インスタ)ID※

♡Eメール※

♡現住所※

————————————<手術関連情報1>

♡手術可能時期※

♡手術後、撮影スケジュールや経過に合わせてジュエリーへ来院することが可能であるか※
無有

♡希望手術部位（複数選択可能）※
目鼻顔面輪郭胸毛髪移植脂肪吸引リフティングボトックスヒアルロン酸脂肪移植プチ整形

♡写真添付
上半身正面／全身／顔の正面（加工無し）※加工無し―カラコン不可
自撮り写真／メイクアップ後 ※加工ありもOK―カラコン可

＃上半身正面1
＃上半身正面2
＃全身
＃顔の正面（加工無し）
※800kb未満の写真を添付してください。

————————————<手術関連情報2>

♡過去美容整形手術歴（手術時期＆手術内容）※

♡服用薬／疾病／アレルギー／ケロイド　有無※
服用薬疾病アレルギーケロイド
★服用中のお薬がある場合、詳細をご記載ください。

♡入れ墨（タトゥー）有無※
無有
★ある場合、場所をご記載ください。

♡歯列矯正有無※
無有現在進行中予定（時期）
★歯列矯正のご予定がある場合、予定時期をご記載ください。

————————————<志望動機>

♡志望動機※

※は必須内容です。